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• Conflits dintérêts entre jumeaux :: foetus jumeaux

  Apercu : Le conflit dintérêt entre jumeaux survient chaque fois que leur état place lobstétricien dans une situation de choix entre deux attitudes dont les effets escomptés seront différents pour les deux jumeaux. Telle action censée améliorer le pronostic naturel dun des deux jumeaux risquera daggraver lévolution naturelle de lautre. Il faut différentier les grossesses gémellaires monochoriales des grossesses bichoriales. Le décès spontané ou provoqué dun jumeau dichorial expose son co jumeau au déclenchement du travail éventuellement a un terme très prématuré. Dans le cas dun jumeaux monochorial la présence constante danastomoses placentaires expose de plus le jumeau survivant à une exsanguination source de mortalité et de lésions ischièmiques en particulier cérébrales. La possibilité que lun des jumeaux soit porteur dune complication est inhérente aux grossesses gémellaires par la présence de deux fœtus au sein dune même cavité uterine. Cette complication peut être spécifique ou non de la gémellité. La prise en charge dune anomalie discordante renvoie, quelle que soit la nature de laffection, à la connaissance de la chorionicité. En effet, la présence dun placenta bichorial ou monochorial protégera ou exposera respectivement le co-jumeau au risque dexsanguination brutale au décours de la mort fœtale in utero du fœtus malade. Des attitudes plus ou moins invasives, représentées par lexpectative, les traitements visant à prolonger la grossesse, lextraction prématurée, et les interruptions sélectives, tenteront dune part de répondre au souhait des parents, et dautre part de protéger le jumeau sain des complications naturelles et iatrogènes. La gestion dune anomalie discordante sera ainsi systématiquement à lorigine dun conflit dintérêts entre les deux jumeaux. Laugmentation de lâge maternel combiné avec lutilisation de plus en plus répandue des techniques de procréation médicalement assistée sont les principales causes de laugmentation du nombre de grossesses multiples, et en particulier des grossesses gémellaires qui représentent environ 2% des grossesses. Lincidence des complications maternelles et/ou fœtales y est plus élevée. Par définition, la présence de deux fœtus au sein dune même cavité utérine augmente le risque que lun des deux présente une complication dont lévolution naturelle ou la prise en charge spécifique puisse aller à lencontre du bien être du co-jumeau, et ainsi être à lorigine dun conflit dintérêt. Les grossesses gémellaires requièrent une surveillance rapprochée, principalement conditionnée par leur chorionicité. La gestion dune anomalie fœtale (malformation, retard de croissance intra utérin, mort fœtale in utero, . Lorigine vasculaire constitue létiologie la plus fréquente dans cette situation par discordance des territoires placentaires ou par le biais dune insertion vélamenteuse. Cette origine vasculaire constitue un diagnostic dexclusion après avoir écarté les autres étiologies (chromosomique, infectieuse,. Le retard de croissance représente, après la prématurité, la deuxième grande complication de ces grossesses, et est pourvoyeur dune mortalité et dune morbidité importantes. La définition de lhypotrophie dans les grossesses gémellaires est dictée en pratique courante par lutilisation de courbes de croissance de singletons. Le choix de ces courbes nest pas communément admis dans cette situation. La discordance de croissance entre les deux jumeaux constitue également, quand elle est sévère ( 20%), une porte dentrée dans les complications fœtales. Dans ces situations, nous opposerons une attitude active, visant à protéger le jumeau eutrophe mais assortie de complications iatrogènes, à lexpectative absolue. Lexpectative totale expose le jumeau eutrophe à un risque de complications naturelles en cas de décès du co-jumeau, mais le soustrait aux complications iatrogènes dune intervention qui viserait à le protéger dune exsanguination. La survenue de complications chez le survivant serait largement conditionnée par lâge gestationnel au moment du décès du co-jumeau. La séparation des deux circulations fœtales revient à protéger le jumeau eutrophe dune procédure dabandon fœtal du co-jumeau. Doppler artériels et veineux, de lestimation pondérale et de la cinétique de croissance assortie dune discussion multidisciplinaire entre néonatologues et obstétriciens visera à définir un âge gestationnel à laccouchement qui soit le meilleur compromis pour les deux jumeaux. Le caractère bichorial dune grossesse gémellaire représente une barrière vasculaire étanche naturelle entre les deux jumeaux. Lextraction prématurée des deux jumeaux opposera systématiquement les bénéfices attendus par la prise en charge néonatale du jumeau hypotrophe aux complications dune prématurité iatrogène chez le co-jumeau eutrophe. Auparavant, en cas danomalie chez lun des jumeaux, les couples étaient confrontés à un terrible dilemme : la poursuite de la grossesse avec le jumeau sain et son co-jumeau anormal ou linterruption globale de celle-ci. Le diagnostic anténatal répond, entre autres et dans certains pays, à la possibilité deffectuer une interruption de la grossesse chez les singletons et une interruption sélective dans les grossesses multiples. Volontairement, nous ne développerons pas les situations dans lesquelles les deux jumeaux sont porteurs de malformations concordantes ou discordantes. Peut elle menacer le co-jumeau par la survenue dun hydramnios ou dune mort fœtale in utero en cas de grossesse monochoriale) ? Le diagnostic de chorionicité est indispensable pour la gestion dune telle situation. Linterdépendance vasculaire des deux jumeaux monochoriaux, inhérente aux anastomoses vasculaires placentaires, expose le jumeau sain à des complications anoxo-ischémiques, par un phénomène dexsanguination brutale, lors de la mort in utero du jumeau malformé. Par contre, la présence dun placenta bichorial constitue une protection vasculaire pour le jumeau sain et le risque est alors essentiellement celui de la prématurité induite par le décès dun jumeau. En effet, lidentification dune malformation à risque élevé de mort fœtale in utero exposera ou non le jumeau sain à des complications selon que le placenta soit mono ou bichorial. Par ailleurs, lidentification dune malformation grave potentiellement génératrice dun hydramnios (atrésie de lœsophage, anencéphalie, . En cas de grossesse bichoriale, différentes prise en charge peuvent être réalisées : linterruption sélective précoce, la surveillance rapprochée assortie dune interruption sélective tardive, et les amniodrainages itératifs si les parents souhaitent être conservateurs. La présence dune grossesse monochoriale modifie les possibilités de prise en charge. Quelques études ont étudié lévolution naturelle des grossesses gémellaires porteuses dun fœtus malformé, après exclusion des complications spécifiques des grossesses monochoriales. Ces études manquent bien sûr dhomogénéité. Les deux études bien que critiquables par leurs faibles effectifs saccordent sur le fait que la présence dune malformation chez lun des jumeaux augmente de manière significative, au même titre que chez un singleton, le risque daccouchement prématuré. Par exemple une pyélectasie modérée ne majore pas intrinsèquement le risque daccouchement prématuré à la différence dune atrésie de lœsophage compliquée dun hydramnios. La protection du co-jumeau doit également être une priorité. Toute attitude invasive sur le jumeau malformé pourra se répercuter sur son co-jumeau sain. En effet, lassociation dune malformation létale à un placenta bichorial nimpose pas de réaliser une interruption sélective. Cette information doit être expliqué au couple demandeur dune interruption sélective. La détresse des parents et en particulier de la mère ne supportant pas lidée quelle porte un enfant destiné à mourir est à mettre en balance avec la protection du jumeau sain en raison des risques de fausse-couche, de rupture des membranes et daccouchement prématuré lors de la réalisation du fœticide sélectif. Différentes alternatives peuvent alors être envisagées. Le risque est que laccouchement survienne de façon inopinée avant de pouvoir réaliser le geste. Les principaux risques sont représentés par la fausse-couche précoce et laccouchement prématuré et sajoutent à la possibilité de chorioamniotite. Cette dernière étude conclue quune interruption sélective peut être réalisée, dans des mains expérimentées, aux trois trimestres de la grossesse avec de bonnes issues dans plus de 90 % des cas. Evans est plus hétérogène et il semble raisonnable denvisager cette procédure prioritairement avant 16 semaines daménorrhée. Routine prenatal determination of chorionicity in multiple pregnancy : a plea to the obstetrician. The creation of centile curves for size. Placental injection studies in twin gestations. Acute twin-twin transfusion : possible mechanism for brain damaged survivors after intrauterine death of a monochorionic twin. Single intrauterine death in monochorionic twin pregnancies. Selective photocoagulation of communicating vessels in the treatment of monochorionic twins with selective growth retardation. Evidence of early placental vascular anastomosis during selective embryo reduction in monozygotic twins. Management of twin pregnancies discordant for anencephaly. Outcome of twin gestations complicated by a single anomalous fetus. Outcome of twin gestations with a single anomalous fetus. Management of twin pregnancies with fetal trisomies. Improving pregnancy outcome in twin gestations with one malformed fetus by postponing selective feticide in the third trimester. Selective termination of an abnormal fetus in multiple gestations. Efficacy of second-trimester selective termination for fetal abnormalities : international collaborative experience among the worlds largest centers. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies : international experience.

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